למה אנשים עם אותה מחלה מקבלים החלטות שונות מביטוח לאומי?

אחת השאלות שמבלבלות הכי הרבה אנשים היא איך ייתכן ששני אנשים סובלים מאותה בעיה רפואית, אבל אחד מקבל קצבת נכות והשני נדחה. מבחוץ זה נראה לא הגיוני. הרי אם לשניהם יש אותה אבחנה, התוצאה אמורה להיות זהה. בפועל, ביטוח לאומי לא בוחן רק את שם המחלה, אלא את כל מה שעומד מאחוריה.

הרבה אנשים בטוחים שהרגע שבו רופא מאבחן בעיה רפואית הוא גם הרגע שבו מגיעה הזכאות לקצבה. המציאות מורכבת יותר. האבחנה היא רק נקודת ההתחלה. מה שמעניין את ביטוח לאומי הוא כיצד אותה בעיה משפיעה על החיים, על התפקוד ועל היכולת לעבוד ולהתפרנס.

אפשר לקחת לדוגמה אדם שסובל מפריצת דיסק. יש אנשים שממשיכים לעבוד למרות הכאבים, ויש אחרים שמתקשים לעמוד, ללכת או לשבת לאורך זמן. למרות שהאבחנה זהה, ההשפעה על התפקוד שונה לחלוטין, ולכן גם ההחלטה עשויה להיות שונה.

אותו דבר נכון גם במצבים נפשיים. שני אנשים יכולים להיות מאובחנים עם דיכאון או חרדה, אבל אצל אחד הפגיעה תהיה קלה יחסית בעוד שאצל השני היא תשפיע על היכולת לצאת מהבית, לנהל שגרת יום או להתמיד במסגרת עבודה. מבחינת ביטוח לאומי, אלו שני מצבים שונים לחלוטין.

אחת הסיבות המרכזיות לדחיית תביעות היא שהמסמכים הרפואיים מתמקדים באבחנה ולא במגבלות שנוצרו בעקבותיה. הוועדה לא מחפשת רק לדעת ממה אתם סובלים. היא רוצה להבין מה אתם כבר לא מסוגלים לעשות כפי שעשיתם בעבר. האם יש ירידה ביכולת הריכוז. האם קיימת מגבלה פיזית. האם יש צורך במנוחות מרובות במהלך היום. האם אתם מסוגלים להתמיד במסגרת עבודה לאורך זמן.

גם לניסיון התעסוקתי ולהשכלה יש משמעות. אדם שעבד כל חייו בעבודה פיזית קשה ופתאום אינו מסוגל לבצע אותה, ייבחן אחרת מאדם בעל הכשרה מקצועית או אקדמית שיכול להשתלב בעבודה מסוג אחר. זו אחת הסיבות שבגללן לא ניתן להסתכל רק על המחלה עצמה.

חשוב להבין גם שאחוזי הנכות הרפואית אינם סוף הסיפור. אנשים רבים מופתעים לגלות שנקבעו להם אחוזי נכות רפואית, אך הם עדיין לא זכאים לקצבת נכות כללית. הסיבה היא שבשלב הבא נבדקת דרגת אי הכושר, כלומר מידת הפגיעה ביכולת להשתכר. זהו שלב נפרד לחלוטין ולעיתים הוא זה שקובע את התוצאה הסופית.

עוד טעות נפוצה היא ההנחה שככל שמגישים יותר מסמכים כך הסיכוי לקבל זכאות עולה. בפועל, ועדה רפואית מעדיפה לראות חומר רפואי מסודר, עדכני וממוקד. מסמך אחד איכותי שמתאר בצורה ברורה את המגבלות והתפקוד היומיומי יכול להיות שווה הרבה יותר מעשרות מסמכים שלא מוסיפים מידע משמעותי.

בסופו של דבר, ביטוח לאומי לא מחליט רק על בסיס השאלה מה המחלה שלכם. הוא בודק כיצד אותה מחלה משפיעה על החיים שלכם בפועל. זו הסיבה ששני אנשים עם אותה אבחנה יכולים לקבל החלטות שונות לחלוטין.

כאשר התיק הרפואי מציג בצורה ברורה את המצב הרפואי, את המגבלות התפקודיות ואת ההשפעה על יכולת העבודה, גדל משמעותית הסיכוי שההחלטה תשקף את המציאות בצורה נכונה.

הכתוב אינו מהווה תחליף לייעוץ משפטי ו/או רפואי.

עו"ד רז גלבוע