הסבר וטיפים להגשת תביעת נכות כללית מול המוסד לביטוח לאומי

קודם כל צריך להבין שיש 3 תנאי סף טרם הגשת תביעת נכות כללית לביטוח הלאומי והם:

1. אתם תושבי ישראל

2. מלאו לכם 18 שנים ועדיין לא הגעתם לגיל הפרישה.

3. אינכם עובדים או שהכנסתכם כשכירים או כעצמאיים נמוכה מ-60% מהשכר הממוצע, 7,522 ₪ ברוטו.

לכן, אם אתם מעל גיל 18 ומתחת לגיל פרישה והכנסתכם נמוכה מ-7,522 ₪ ברוטו, אתם יכולים להגיש תביעה לקצבת נכות כללית.

במידה ועמדנו בכל תנאי הסף שפירטתי לעיל ואנו מחליטים להגיש תביעה לנכות כללית, המטרה הראשונה שלנו היא שיקבעו לנו את אחוזי הנכות הרפואית הגבוהים ביותר שניתן וזאת משתי סיבות:

1. לעבור את הסף הרפואי הנדרש לבחינת דרגת אי-כושר ההשתכרות שלנו.

2. לשקף עד כמה שניתן את הליקויים הרפואיים בגינם נפגע כושר ההשתכרות שלנו.

על מנת שנעבור את הסף הרפואי הנדרש לצורך בחינת דרגת אי-כושר העבודה שלנו, צריך שתיקבע לנו נכות רפואית בשיעור של 60% לפחות, או בשיעור של 40% כאשר אחד מהליקויים הוא בשיעור של 25% לפחות. במידה ונקבעו אחוזי נכות רפואית כאמור (60% ומעלה או 40% כשאחד מהליקויים הוא 25%) , המוסד לביטוח לאומי יבחן את דרגת אי-כושר ההשתכרות שלנו ולפיה תיקבע הקצבה.

דרגת אי-הכושר, המוגדרת באחוזים, מבטאת באיזו מידה (מלאה, חלקית או כלל לא) איבדת את כושרך לעבוד ולהשתכר (לעקרת בית נבדק כושרה לתפקד במשק הבית).

אתם תהיה זכאי לקצבת נכות אך ורק(!) אם תיקבע לך דרגת אי כושר מעל ל-60% (לא להתבלבל עם הנכות הרפואית, אלה שני דברים שונים).

הגורמים העיקריים המשפיעים על קביעת דרגת אי-הכושר הם: אחוזי הנכות הרפואית והשפעת הליקויים על כושר ההשתכרות, גיל, שנות לימוד, השכלה, מקצוע, ניסיון תעסוקתי, עבר צבאי, קורסים שעשית ועוד.

ישנן 4 דרגות של אי-כושר המזכות בקצבה: 60%, 65%, 74%, ו-100%.

דרגת אובדן הכושר לעבוד בשיעור של 100% מזכה את האדם בסכום קצבה מקסימאלי.

לצורך הדוגמה, יכול להיות אדם עם 70% נכות רפואית ודרגת אי-כושר 0% (אין קצבה).

ויכול להיות אדם עם 40% נכות רפואית ו-100% אי-כושר (קצבה מקסימאלית).

לאחר שהבנו מהן הדרישות לקבלת קצבת נכות כללית, חשוב להבין איך להתנהל נכון בהגשת התביעה ואחריה.

מספר טיפים:

1. ביטוח לאומי לא ממהר לתת אחוזי נכות. ולכן, המסקנה המתבקשת היא שכאשר מגישים תביעת נכות כללית, יש לספק מסמכים רפואיים אשר יישקפו את כל הליקויים הרפואיים מהם אנו סובלים. לא להסתמך על ליקוי רפואי מרכזי אחד – חשוב לשקף את כל הליקויים הרפואיים מהם אתם סובלים כגון: מיגרנות, ירידה בשמיעה, טנטון, פריצות דיסק, שינויים ניווניים בברכיים, דיכאון, חרדה, פסוריאזיס, דום נשימה בשינה, בריחות שתן, השמנת יתר, הפרעות קשב וריכוז, מחלת לב, מחלת ריאות, מחלת כליות, מחלות קיבה, מחלות מעיים, פיברומיאלגיה וכו' וכו'. לפרט ה כ ל.

יש להגיש כל מסמך שיוכיח זאת כך שתקבלו כמה שיותר אחוזי נכות ותגיעו לסף הרפואי הנדרש (כאמור -60% לפחות, או 40% כאשר אחד מהליקויים הוא בשיעור של 25% לפחות).

2. רצוי שהחומר הרפואי שלכם יהיה מפורט עד כמה שניתן. יש לבקש מהרופאים המטפלים שיכתבו את כל המגבלות מהן אנו סובלים ולא רק "סובל מכאבים". ככל שמסמך יותר מפורט ככה הוא יותר טוב עבורנו וככה הוועדה תוכל להתרשם אובייקטיבית ממצבנו הרפואי.

3. איכות עדיפה על כמות - הרבה חומר רפואי לא אומר שמגיעה לכם קצבה. לפעמים מסמך רפואי איכותי אחד עדיף על 100 מסמכים רפואיים כלליים. לכן, לא מומלץ "להעמיס" במסמכים רפואיים בהגשת תביעה ורצוי לעשות סינון ולהגיש את האיכותיים בלבד (מה אכפת לוועדה הרפואית מבדיקות דם שעשית לפני 3 שנים ?!?).

יתרה מכך, העמסת חומר רפואי עלולה לגרום לכך שיפספסו מסמכים חשובים ורלוונטיים בעת קריאת התיק הרפואי שלכם (אל תשכחו שהם עושים עשרות ועדות רפואיות ביום ועוברים על מאות מסמכים רפואיים). מסקנה - לא להגיש סתם מסמכים.

4. כאשר ניגשים לבדיקה בוועדה רפואית, חשוב להפנים שכאב הוא כמעט ובלתי ניתן למדידה. כאב הוא סובייקטיבי ומשתנה מאדם לאדם. ולכן, כאשר נבדקים בוועדה רפואית, יש לשקף באופן ברור את כל המגבלות מהן אנו סובלים. לדוגמה, קושי בתנועת המפרקים (להדגים קושי בכיפוף ויישור המרפקים, הברכיים, הצוואר, הגב וכו'), להראות את הנפיחות במפרקים במידה ויש, להדגים הליכה איטית וכאובה בכניסה לחדר הבדיקות, גרירת רגליים, מצב מנטלי ירוד ועוד. מרגע שאתם עוברים בדלת הכניסה לוועדה, העיניים של הרופא ממוקדות בכם ובוחנות כל צעד וכל תנועה שלכם. כמובן לשקף עד כמה שניתן את הפגיעה בכושר ההשתכרות שלכם.

5. להישאר ממוקדים בוועדה הרפואית בה אתם נבדקים - אם אתם נבדקים אצל פסיכיאטר, אין שום סיבה שתספרו לו על הסוכרת שלכם, זה קשור לרופא פנימאי ולא לפסיכיאטר. שלא תבינו לא נכון, אתם יכולים לספר לו על המצב הנפשי שלכם בעקבות המצב הפיזי אך לא להתעכב על כך יותר מדי. להישאר ממוקדים בתחום ההתמחות של אותה ועדה.

6. לכתוב על דף נייר את כל הליקויים הרפואיים מהם אתם סובלים ולהקריא אותם לוועדה הרפואית כך שלא יתפספס אף ליקוי כאמור, בהתאם לוועדה בה אתם נבדקים). בנוסף, חשוב להסביר כיצד המצב הרפואי שלכם משפיע על יכולת העבודה שלכם, הרי זאת הסיבה בגינה הגשתם את התביעה.

7. במידה ועברתם את הסף רפואי הנדרש כפי שפירטתי (60% משוקלל או 40% כשאחד מהליקויים 25%), מזל טוב, עברתם לשלב הבא.

בשלב זה תיפגשו עם עובד/ת שיקום מטעם המוסד לביטוח לאומי אשר תיבחן את כושר ההשתכרות שלכם בהתאם למספר רב של פרמטרים: גיל, השכלה, ניסיון תעסוקתי, הכשרות שעברתם בצבא, קורסים שעברתם, מצבכם הרפואי ועוד. בהתאם לכך, עובדת השיקום תיתן המלצה לפקידת התביעות.

8. פקידת התביעות תעבור על חוות הדעת של הוועדות הרפואיות שעברתם + תעבור על ההמלצה של עובדת השיקום ובהתאם לכך תקבע האם אתם זכאים לדרגת אי-כושר וקצבה או שלא.

כאמור, ישנן 4 דרגות של אי-כושר המזכות בקצבה: 60%, 65%, 74%, ו-100%.

​

*מומלץ להתייעץ ולהיעזר בשירותיו של עו"ד מקצועי המתמחה בתחום. הכתוב אינו מהווה תחליף לייעוץ משפטי ו\או רפואי*

 

אני מאחל לכם הצלחה, רפואה שלמה והרבה בריאות!

רז גלבוע, עו"ד