ביטוח סיעוד
כל אדם בישראל רשאי לבטח את עצמו בביטוח סיעודי פרטי למקרה שיזדקק לסיוע וטיפול סיעודי, זאת בנוסף לזכאות לגמלת סיעוד הנקבעת על-פי ביטוח סיעוד בחוק הביטוח הלאומי.
התנאים והזכויות של פוליסות הביטוח שונים מחברה לחברה ומעוגנים במסגרת הסכם הפוליסה.
רוב ביטוחי הסיעוד מעניקים קצבה חודשית למשך 60 חודשים (5 שנים).
קיימים 3 סוגים עיקריים של פוליסות ביטוח סיעוד פרטי:
1. פוליסות פרטיות הנרכשות על-ידי אנשים דרך סוכני הביטוח האישיים שלהם. יש לציין כי החל משנת 2019 מרבית חברות הביטוח כבר אינן משווקות פוליסות חדשות.
2. פוליסות קולקטיביות הנרכשות על-ידי ועדי עובדים או קבוצות אחרות, והיחיד מצטרף אליהן במסגרת היותו חלק מאותה קבוצה. יש לציין כי החל מיום 31.12.2017 לא ניתן עוד לחדש פוליסות אלה במסגרת קבוצתית, ולבעלי הפוליסות ניתנה אפשרות להצטרף לביטוח סיעודי פרטי של החברה המבטחת תוך שמירת רצף ביטוחי.
3. ביטוח סיעודי קבוצתי אחיד של קופות החולים.
הכיסוי בביטוח סיעוד פרטי
מבוטח זכאי לתשלום תגמולי הביטוח אם קורה לפחות אחד משני האירועים הבאים:
מצב בריאות ותפקוד ירודים בשל "תשישות נפש" שנקבעה על-ידי רופא מומחה בתחום.
מצב בריאות ותפקוד ירודים, כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, כך שהמבוטח אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו, לפחות 50% של כל פעולה מתוך שלוש פעולות הכלולות בשש פעולות בסיסיות אשר נקראות גם "פעולות היום-יום": מעברים-לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות בכוחות עצמו, שליטה על הסוגרים (עשיית צרכים) והתניידות. פעולות אלו ידועות גם כמבחן ADL.
קיימות פוליסות מקלות ומטיבות עם המבוטח, המאפשרות למבוטח להיות מוגדר כסיעודי גם כאשר הוא אינו מסוגל לבצע רק שתיים מתוך שש הפעולות היום יום, ובלבד שאחת מהן הינה אי-שליטה על סוגרים.
חשוב לשים לב !
בחינת הזכאות נעשית מטעם חברת הביטוח בלבד, כך שייתכן מצב בו אדם יוכר כזכאי לתגמולים מטעם גוף מסוים, למשל ביטוח לאומי, אך לא יהיה זכאי לתגמולים על-פי פוליסת הביטוח הפרטית שברשותו, ולהיפך.
כיסוי לאחר ביטול הפוליסה
אדם שהפסיק להיות מבוטח בביטוח סיעודי, עשוי להיות זכאי לכיסוי ביטוחי גם לאחר שביטל את הפוליסה, כך שיהיה זכאי לתגמולים מופחתים גם אם הפך לסיעודי לאחר מועד ביטול הפוליסה (צבירת זכויות).
הכיסוי יהיה למשך כל חיי המבוטח, בהתאם לתנאי הפוליסה, ובהתאם לסכום שנצבר עבורו עד מועד ביטול הפוליסה.
תגמולי ביטוח
תגמולי הביטוח בפוליסות סיעוד ניתנים כגמלה חודשית באחת מהדרכים הבאות:
פיצוי, כלומר סכום כסף הניתן ישירות למבוטח.
שיפוי, כלומר סכום כסף המושב למבוטח כנגד תשלום שהוא ביצע לנותן שירות, או לעתים משולם ישירות לנותן השירות.
מתן שירות, כלומר טיפול הניתן ישירות למבוטח על ידי נותן שירות מטעם חברת הביטוח.
מבוטח זכאי לגמלת סיעוד, החל מהמועד בו הוגדר כסיעודי על-פי תנאי הפוליסה ובתום תקופת המתנה. זאת למשך תקופת תשלום תגמולי הביטוח, וכל עוד המבוטח עונה על הגדרת מקרה הביטוח. תקופת תשלום תגמולי ביטוח היא תקופת הזמן בה מתחייבת חברת הביטוח לשלם למבוטח גמלת סיעוד חודשית, בהתאם לבחירה של המבוטח בעת רכישת הפוליסה. כלומר, מי שעונה להגדרת מקרה ביטוח, זכאי לסכום כספי חודשי בהתאם למספר החודשים שנקבעו בפוליסה.
המבוטח יכול לבחור את משך תקופת תגמולי הביטוח בהתאם לרצונו, צרכיו ויכולותיו הכלכליות. כך למשל, קיימות פוליסות שבהן תקופת תשלום תגמולי הביטוח היא לזמן מוגבל, בדרך כלל למשך 36, 60 או 96 חודשים, בעוד שפוליסות אחרות מעניקות תגמול למשך כל חייו של המבוטח, וכל עוד הוא עונה על הגדרת מקרה הביטוח.
במהלך תשלום תגמולי הביטוח, המבוטח אינו נדרש לשלם פרמיה עבור הביטוח.
יצוין כי חברת ביטוח רשאית לבדוק מעת לעת האם המבוטח עדיין עונה להגדרת מקרה הביטוח, וזאת גם לאחר שהמבוטח החל לקבל את תגמולי הביטוח.
תקופת המתנה
תקופת ההמתנה היא התקופה שבין המועד בו המבוטח הפך לסיעודי, ועד המועד בו הוא זכאי לקבלת תגמולי ביטוח על-פי תנאי הפוליסה.
המבוטח יכול לבחור את תקופת ההמתנה הרצויה לו, בהתאם לצרכיו ויכולתו הכלכלית.
תקופת המתנה קצרות בפוליסות סיעוד נמשכות בין חודש ל-3 חודשים, אך קיימות פוליסות בהן תקופת ההמתנה ארוכה יחסית - 36 חודשים, 60 חודשים וכדומה.
פוליסות עם תקופת המתנה ארוכה עשויות להיות מועילות כ"פוליסות משלימות" למקרה בו האדם הופך סיעודי. כך, האדם יכול לרכוש למשל ביטוח סיעודי קבוצתי אחיד של קופות החולים, אשר מספק כיסוי ביטוחי למשך 5 שנים (עם תקופת המתנה קצרה יחסית של 60 ימים), ובנוסף לרכוש ביטוח סיעודי פרטי עם תקופת המתנה ארוכה, לתקופה שלאחר תום הכיסוי הביטוח של קופת החולים.
אי תשלום תגמולי ביטוח בשל מצב רפואי קודם
בזמן ההצטרפות לפוליסה, גובות חברות הביטוח תצהירי בריאות מהמצטרפים.
לעתים, רק כאשר המבוטח נזקק לביטוח סיעודי, בודקת חברת הביטוח את התצהיר שלו, ואז טוענת כי בשל מצבו הרפואי הקודם, כמוצהר בתצהיר הבריאות, היא אינה חייבת בתשלום תגמולי הביטוח או חייבת בתשלום מופחת בלבד.
כדי למנוע מצבים אלה, חוקקו תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח) (הוראות לעניין מצב רפואי קודם), הקובעות כי חברות הביטוח יכולות להימנע מתשלום תגמולי הביטוח או לשלמם באופן חלקי רק אם הדבר נעשה בתוך שנה מיום ההצטרפות לביטוח של מבוטח מתחת לגיל 65, ותוך חצי שנה אצל מבוטח מעל גיל 65.
התקנות תקפות לגבי הפוליסות שחודשו או נחתמו החל מחודש מרץ 2004, ומטרתן לעודד את חברות הביטוח לברר את מצבו הרפואי של המבוטח מיד עם הצטרפו ולא לאחר שנים רבות, כאשר מתעוררת בעיה.