"דחו לי את התביעה מה עושים?"

דחו לכם את התביעה בביטוח לאומי. זה רגע שמרגיש כמו סטירה. לא רק בגלל הכסף, אלא בגלל התחושה שמישהו הסתכל על כל מה שעברתם, על העייפות, הבדיקות, הכאב או הנפש שנשחקה, ואמר במשפט אחד קצר שלא. חשוב לי שתדעו משהו מקצועי וגם אנושי: דחייה היא לא סוף הדרך, והרבה פעמים היא בכלל לא אומרת שאין זכאות. היא אומרת שהתיק הוגש בצורה שלא הצליחה להעביר את הסיפור הרפואי והתפקודי שלכם באופן שביטוח לאומי יודע לעכל, או שהמסמכים לא פגשו את מה שהוועדה מחפשת לראות.

בפועל אני רואה שוב ושוב שאחת הסיבות הנפוצות לדחייה היא פער בין אבחנה לבין תפקוד. אנשים מגיעים עם אבחון נכון, לפעמים קשה מאוד, אבל אין בתיק תמונה ברורה של איך זה פוגע ביום יום. ביטוח לאומי לא מחלק זכאות על שם המחלה, הוא מחפש השלכה תפקודית. אם לא כתוב בצורה חדה מה אתם לא מצליחים לעשות, כמה פעמים בשבוע, באילו נסיבות, ומה המחיר של כל פעולה פשוטה, ההחלטה עלולה לצאת קרה ומנותקת. באותו כיוון, לפעמים יש מסמכים רפואיים אבל הם כלליים מדי. מכתב קצר מרופא משפחה, סיכום ביקור בלי פירוט, או מסמך שלא מתייחס למגבלות, לתדירות, לטיפול ולתגובה אליו. אפילו כשיש הרבה ניירת, אם אין בה מסמכים נכונים שמדברים בשפה שהוועדות רגילות אליה, התיק נשאר חלש.

סיבה נוספת שאני פוגש הרבה היא חוסר רצף רפואי. לא כי לא סבלתם, אלא כי החיים קורים. אנשים מפסיקים מעקב בתקופות קשות, לא עומדים בקביעות, מתייאשים, או פשוט לא מצליחים לתפקד ולהגיע. אבל מבחינת ביטוח לאומי, רצף טיפולי ומעקב הם אינדיקציה לעוצמה, התמדה וחומרה. גם טיפול לא יציב, החלפת רופאים בלי הסבר, או פערים של חודשים בלי תיעוד, יכולים להיתפס כאילו חל שיפור, גם כשבמציאות הייתה דווקא הידרדרות.

ישוב דחיות מגיע גם ממקום טכני לגמרי, כזה שמרגיז במיוחד. טפסים חסרים, שדות לא מלאים, מסמכים שלא צורפו, תאריכים שלא מסתדרים, או הגשה שלא כוללת את הסיכומים המרכזיים. לפעמים מסמך קריטי קיים אצלכם בבית או במערכת של קופת החולים, אבל לא הגיע לתיק הביטוח הלאומי ולכן לא נשקל בכלל. יש גם מקרים שהתיק מוגש מוקדם מדי, לפני שיש אבחון מבוסס, לפני שיש טיפול משמעותי, או כשעדיין אין מספיק תיעוד לתפקוד. ואז הביטוח הלאומי פשוט לא מצליח לראות תמונה מלאה.

עוד משהו שמפיל תביעות הוא אי התאמה בין מה שנכתב במסמכים לבין מה שנאמר בוועדה, או בין דיווחים שונים. לא בגלל שאתם משקרים, אלא בגלל שבפגישה אחת אתם מנסים להיות חזקים, בפגישה אחרת אתם נשברים, או כי רופא אחד כתב משהו כללי שלא משקף באמת את היום יום. הוועדה מחפשת עקביות. כשיש פערים, אפילו קטנים, הם עלולים להפוך את ההחלטה לקשוחה יותר. גם תיאור שגוי של העבודה או המצב התעסוקתי יכול להשפיע, במיוחד בנכות כללית. לפעמים אדם לא עובד כי הוא לא מסוגל, אבל התיק לא מסביר למה, או שמופיע מידע שמרמז שכן קיימת יכולת עבודה חלקית בלי שזה מפורט נכון.

יש גם דחיות שנולדות סביב שאלת הקשר בין מצב רפואי לבין אי כושר. אנשים בטוחים שהכול ברור, אבל הביטוח הלאומי מפריד בין קביעת נכות רפואית לבין קביעת אי כושר. אפשר לקבל אחוזים רפואיים ועדיין לקבל החלטה שאתם מסוגלים לעבוד במידה מסוימת, במיוחד אם אין בתיק ניתוח תעסוקתי טוב: איזה עבודה עשיתם, מה דרישותיה הפיזיות והנפשיות, מה ניסיתם, מה קרס, ומה בלתי אפשרי היום. כשאין פירוט כזה, הביקורת הרווחת היא שאתם יכולים לעשות עבודה אחרת, קלה יותר, גם אם בפועל זה לא ריאלי.

עוד גורם נפוץ הוא התייחסות לא נכונה לנושא הנפשי. הרבה אנשים מגיעים עם מצוקה עמוקה, חרדה, דיכאון, טראומה, אבל התיעוד נשאר חצי סמוי: אין סיכומי פסיכיאטר, אין תיעוד טיפולי עקבי, אין הערכה תפקודית, או שהכול כתוב בזהירות יתרה. ואז הוועדה מתקשה לתת לזה משקל אמיתי. גם מי שסובל מכאב כרוני או תסמינים שקשה למדוד, נופל לפעמים בדיוק במקום הזה: אין דרך אחת להוכיח, צריך בנייה חכמה של תיק שמחבר בין תלונות עקביות, בדיקות, טיפולים, תגובה לתרופות, והשלכה תפקודית מתועדת.

עכשיו לשאלה החשובה באמת: מה עושים אחרי דחייה. קודם כל לא רצים באוטומט להגיש שוב אותו דבר. הדבר הכי נכון הוא לעצור רגע, לקרוא את ההחלטה לעומק, להבין מה נכתב ומה לא נכתב, ולזהות באיזה שלב התיק נפל. לפעמים מדובר על חוסר במסמכים, לפעמים על קביעה רפואית נמוכה, ולפעמים על אי כושר. לכל אחד מהמצבים האלה יש תגובה אחרת. במקביל, אוספים את התיק מחדש בצורה מסודרת: מסמך עוגן עדכני מכל רופא רלוונטי שמדבר על מגבלות ותפקוד, סיכומי מעקב רציפים, בדיקות קריטיות, תיעוד טיפולי, וכל דבר שמראה שהמצב לא רגעי אלא יציב ומתמשך.

אחר כך בונים תיאור תפקודי אמיתי, כזה שמדבר על היום יום ולא על סיסמאות. לא מספיק לכתוב קשה לי. צריך לתאר מה קורה בפועל, כמה זמן אתם יכולים לשבת, לעמוד, להתרכז, לנהוג, לישון, לטפל בבית, מה קורה אחרי מאמץ קטן, כמה התקפים יש, כמה פעמים אתם נאלצים לשכב במהלך היום, ומה קורה כשאתם מנסים לחזור לשגרה. זה לא בשביל דרמה, זה בשביל דיוק. זה בדיוק מה שביטוח לאומי צריך כדי להבין.

אם הדחייה קשורה לאי כושר, צריך להשלים גם שכבה תעסוקתית. לא רק איפה עבדתם, אלא מה דרישות התפקיד, אילו ניסיונות עשיתם להסתגל, למה זה לא החזיק, אילו התאמות ניסיתם, ומה המגבלות שמונעות עבודה סבירה כיום. לפעמים גם חוות דעת תעסוקתית או מסמך מפורט מהמטפל יכול להיות ההבדל בין דחייה להכרה.

בשלב הזה מחליטים על המסלול הנכון, ערר, תביעה חדשה, או במקרים מסוימים גם פנייה לערכאה משפטית. כאן חשוב לדייק בזמנים ובאסטרטגיה, כי ערר טוב הוא לא עוד ניסיון, הוא תיק חדש ברמה אחרת. גם אם אתם מרגישים שכבר אין לכם כוח, דווקא התגובה הנכונה עכשיו יכולה להחזיר שליטה לידיים שלכם.

ואני אגיד עוד משהו, מהשטח: הרבה אנשים מרגישים אשמה אחרי דחייה, כאילו הם לא הצליחו להסביר או לא נראו מספיק רע. זה לא העניין. זו מערכת שמקבלת החלטות לפי מסמכים ונרטיב תפקודי, והיא לא תמיד רואה את האדם מאחורי הקובץ. כשבונים את התיק נכון, מסדרים את העובדות בצורה שהמערכת מבינה, ומציגים תפקוד בצורה מדויקת ולא מתנצלת, התמונה משתנה.