איך מחשבים אחוזי נכות משוקללים בביטוח לאומי?

אחת השאלות שחוזרות שוב ושוב אחרי ועדה רפואית היא איך יכול להיות שהאחוז הסופי נמוך מסכום כל אחוזי הנכות שנקבעו.

לדוגמה, אדם מקבל 50% נכות בגין ליקוי אחד, 30% בגין ליקוי נוסף ועוד 10% ו-10% על שני ליקויים אחרים. בחיבור רגיל התוצאה היא 100%.

אבל בביטוח לאומי לא מחשבים כך.

כאשר קיימים מספר ליקויים רפואיים, אחוזי הנכות מחושבים בדרך כלל בשקלול. כל ליקוי נוסף מחושב מתוך היכולת שנותרה לאחר הליקויים שכבר חושבו.

זו הסיבה ש-50% ועוד 30% אינם 80%, ושגם רשימה ארוכה של ליקויים אינה בהכרח מובילה ל-100% נכות רפואית.

איך עובד חישוב נכות משוקללת?

ניקח דוגמה פשוטה.

נניח שנקבעו 50% נכות בגין הליקוי הראשון.

לאחר מכן נשארים 50% מתוך היכולת המלאה.

אם הליקוי השני מזכה ב-30%, מחשבים 30% מתוך אותם 50% שנותרו.

30% מתוך 50 הם 15%.

לכן אחרי שני הליקויים התוצאה היא 65% נכות משוקללת, ולא 80%.

עכשיו נניח שנקבעו עוד 10% בגין ליקוי שלישי.

אחרי 65% נכות נותרו 35%.

10% מתוך 35 הם 3.5%.

התוצאה עולה ל-68.5%.

אם קיים ליקוי נוסף של 10%, מחשבים אותו שוב מתוך היתרה שנותרה.

לאחר 68.5% נכות נשארו 31.5%.

10% מתוך 31.5 הם 3.15%.

התוצאה היא 71.65%, כלומר כ-72% נכות משוקללת.

זו בדיוק הסיבה שחיבור רגיל של האחוזים נותן תמונה לא נכונה.

למה בכלל מחשבים בצורה הזאת?

הרעיון הוא שכל ליקוי נוסף משפיע רק על החלק מהיכולת שעדיין נותר.

אם כבר נקבעו לאדם 50% נכות, מבחינת החישוב נותרו לו 50% נוספים. לכן הליקוי הבא אינו מחושב שוב מתוך 100%, אלא מתוך היתרה.

ככל שאחוזי הנכות שכבר נקבעו גבוהים יותר, כל ליקוי נוסף מוסיף פחות לאחוז המשוקלל הכולל.

למה זה כל כך חשוב בנכות כללית?

בנכות כללית, אחוזי הנכות הרפואית אינם רק מספר טכני.

כדי לעבור לשלב שבו נבחנת דרגת אי הכושר, צריך לעמוד בסף הרפואי שנקבע בחוק.

במסלול הרגיל נדרשת נכות רפואית בשיעור של לפחות 60%.

קיימת גם אפשרות לעבור את הסף עם 40% נכות רפואית משוקללת, כאשר בגין אחד הליקויים נקבעו לפחות 25%.

לכן אדם שמחבר בעצמו את אחוזי הנכות ומגיע ל-60% עלול לגלות שלאחר השקלול הוא בכלל מתחת לסף.

ומנגד, אדם שמבין נכון את החישוב יכול לזהות שליקוי רפואי נוסף, אפילו בשיעור לא גבוה במיוחד, עשוי להיות בדיוק מה שחסר כדי לעבור את הסף.

לא כדאי להתמקד רק במחלה המרכזית

לא מעט אנשים מגישים תביעת נכות כללית סביב בעיה רפואית אחת משמעותית ומתעלמים מבעיות אחרות.

זו יכולה להיות טעות.

אם קיימים ליקויים רפואיים נוספים, אמיתיים ומתועדים, יש מקום להציג גם אותם.

מיגרנות, ירידה בשמיעה, טנטון, בעיות ברכיים, מגבלות בגב או בצוואר, מחלות מעיים, מחלות עור, בעיות נפשיות, מחלות לב, בעיות נשימה וליקויים נוספים יכולים להשפיע על הנכות הרפואית הכוללת, אם הם מצדיקים אחוזי נכות בהתאם לממצאים הרפואיים.

כל ליקוי כזה נכנס לחישוב המשוקלל בהתאם לאחוז שנקבע לו.

אבל לא כל אבחנה שווה אחוזי נכות

כאן חשוב לעשות הבחנה.

עצם העובדה שמופיעה אבחנה בתיק הרפואי לא אומרת אוטומטית שייקבעו בגינה אחוזי נכות.

הוועדה בוחנת את חומרת הליקוי, הממצאים, הבדיקות, הטיפול וההשפעה הרפואית והתפקודית.

לכן רשימה ארוכה של מחלות לא בהכרח תוביל לנכות גבוהה.

לפעמים מסמך רפואי איכותי שמציג מגבלה ברורה יהיה משמעותי יותר מעשרות מסמכים שבהם מופיעות אבחנות ללא פירוט ממשי.

נכות רפואית ואי כושר הם לא אותו דבר

גם לאחר שהבנו כיצד מחשבים את אחוזי הנכות, חשוב לא להתבלבל בין נכות רפואית לבין דרגת אי כושר.

אלה שני דברים שונים.

הנכות הרפואית נקבעת לפי הליקויים הרפואיים.

דרגת אי הכושר בוחנת עד כמה המצב הרפואי פגע ביכולת לעבוד ולהשתכר.

לכן אדם יכול לקבל נכות רפואית גבוהה ועדיין לא לקבל קצבת נכות כללית, אם לא נקבעה לו דרגת אי כושר מזכה.

מצד שני, אדם שעבר את הסף הרפואי ונמצא שמצבו פוגע באופן משמעותי ביכולת לעבוד יכול לקבל דרגת אי כושר גבוהה גם כאשר הנכות הרפואית שלו נמוכה יותר מזו של אדם אחר.

ומה קורה בנכות מעבודה?

גם בנכות מעבודה, כאשר נקבעים מספר ליקויים שנובעים מהפגיעה שהוכרה, האחוזים מחושבים בדרך כלל בשקלול.

לדוגמה, 20% נכות ועוד 10% נכות אינם 30%.

לאחר 20% נכות נשארים 80%.

10% מתוך 80 הם 8%.

לכן התוצאה המשוקללת היא 28%.

בנכות מעבודה, כל אחוז יכול להיות משמעותי מאוד, משום שאחוז הנכות שנקבע משפיע על סוג הזכאות ועל התשלום.

וגם בפטור ממס הכנסה השקלול חשוב

מי שבודק זכאות לפטור ממס הכנסה עקב נכות רפואית צריך להבין שגם שם אי אפשר פשוט לחבר את כל אחוזי הנכות.

כאשר קיימים מספר ליקויים רפואיים, החישוב נעשה בשקלול.

לכן אדם יכול להסתכל על רשימת הליקויים שלו ולחשוב שהוא עבר מזמן את הסף, אבל לאחר השקלול התוצאה יכולה להיות שונה.

בדיוק מסיבה זו, בתיקים של פטור ממס יש חשיבות גדולה לבחינה של כל הליקויים הרפואיים ולא רק של המחלה המרכזית.

לפעמים כמה אחוזים בודדים משנים את כל התוצאה

אדם יכול להיות קרוב מאוד לסף הרפואי בנכות כללית, או לסף משמעותי בנכות מעבודה או בפטור ממס.

במצב כזה, ליקוי נוסף שאולי נראה שולי יכול להשפיע על התוצאה הכוללת.

זו לא סיבה לחפש בעיות רפואיות שלא קיימות, אלא סיבה לוודא שכל הבעיות הרפואיות האמיתיות והמתועדות אכן קיבלו התייחסות.

לעיתים דווקא ליקוי שלא הוזכר בתביעה או שלא הוצגו לגביו מסמכים הוא זה שהיה יכול לשנות את החישוב.

איך לקרוא נכון פרוטוקול ועדה?

כאשר מקבלים פרוטוקול של ועדה רפואית, לא כדאי להסתכל רק על האחוז הסופי.

צריך לבדוק אילו ליקויים נבחנו, כמה אחוזים נקבעו לכל אחד מהם, האם כל הבעיות שהוצגו קיבלו התייחסות, והאם קיימים סעיפים שלא נכנסו לחישוב הכולל.

רק לאחר מכן אפשר להבין אם הנכות המשוקללת שנקבעה באמת תואמת את ההחלטות הרפואיות שבתיק.

השורה התחתונה

אחוזי נכות לא מתחברים בחיבור רגיל.

50% ועוד 30% אינם 80%.

וכאשר מוסיפים עוד ליקויים, כל אחד מהם מחושב מתוך היתרה שנותרה.

לכן בדוגמה של 50%, 30%, 10% ו-10%, התוצאה המשוקללת היא כ-72%, ולא 100%.

זה אולי נשמע כמו עניין מתמטי קטן, אבל בפועל הוא יכול להשפיע על הזכאות לקצבה, על מעבר הסף הרפואי, על מענק או קצבת נכות מעבודה ועל בדיקת הזכאות לפטור ממס הכנסה.

אם קיבלתם פרוטוקול ועדה רפואית ולא ברור לכם כיצד הגיעו לאחוז הסופי, או אם קיימים אצלכם מספר ליקויים רפואיים ואתם רוצים להבין מה המשמעות שלהם יחד, כדאי לבדוק את החישוב ואת סעיפי הנכות בצורה מסודרת לפני שמחליטים כיצד לפעול.

הכתוב אינו מהווה תחליף לייעוץ משפטי ו/או רפואי.

עו"ד רז גלבוע